Praxis für

Orthopädie und Unfallchirurgie
Dr. med. Alexander Senge

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Chirotherapie,

spezielle Orthopädische Chirurgie, physikalische Therapie

Einverständniserklärung

zur Verarbeitung von Patientendaten

Name des Patienten:

Pat.-Nr.:

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass mein behandelnder Arzt

Herr Dr. med. A. Senge, Hugostr. 8 a, 44579 Castrop-Rauxel

meine Daten und Befunde zum Zweck der weiteren Behandlung an Fachärzte, Leistungserbringer oder anderen Ärzten übermitteln darf.

Außerdem erkläre ich mich bereit, meine personenbezogenen Daten bei Änderungen zeitnah mitzuteilen.

Ich bin darüber informiert worden, dass ich dieser Einverständniserklärung jederzeit widersprechen und ich meine personenbezogenen Daten als Ausdruck erhalten kann.

Castrop-Rauxel,

Datum	Unterschrift

2. Seite zum Schreiben vom 09.09.2021

$Nachname#, $Vorname#	*$Gebdatum#

u23klos

2021-09-09

praxis

BG